1、×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住…… 。联系方式：…… 。
2、法定代理人/指定代理人：×××，…… 。
3、委托诉讼代理人：×××，…… 。
4、被申请人(一、二审诉讼地位)：××× ， …… 。
5、再审申请人×××因与×××……(写明案由)一案，不服××××人民法院(写明原审人民法院的名称)××××年××月××日作出的(××××)……号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请 。
6、再审申请人(签名或者盖章) 。
【再审申请书范本】7、××××年××月××日 。

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